أسفرت مهمة مراقبة تسيير المركز الاستشفائي الجهوي محمد الخامس بطنجة، التي أنجزها المجلس الأعلى للحسابات بشراكة مع المجلس الجهوي للحسابات لجهة طنجة-تطوان-الحسيمة، عن تسجيل مجموعة من الملاحظات وإصدار توصيات همت المحاور التالية:
الحكامة وهيئات التدبير

تم رصد ضعف وتيرة اجتماعات المدير مع الأطر الطبية والأطر المساعدة، اذ اتسمت فترة المراقبة بتعاقب خمس مدراء على تسيير هذا المستشفى، وتبين من خلال محاضر الاجتماعات الموثقة من طرف هؤلاء، أن الفترة الممتدة إلى حدود السدس الأول من 2012 تميزت بوضوح وتوثيق أكثر، وذلك من خلال تحليل واضح ودقيق لواقع الحال ورصد حصيلة الأنشطة المنجزة واعتماد جداول القيادة، بالإضافة إلى عقد اجتماعات دورية من أجل ضمان تسيير أمثل للمصالح الاستشفائية وتحليل المشاكل التي تعترضها. إلا أنه، منذ السدس الثاني لسنة 2012، تراجعت وثيرة هذه الاجتماعات، حيث لم يعقد أي اجتماع خلال الفترة الممتدة من غشت 2014 إلى غاية دجنبر 2015، مما ينم عن نقص في التواصل مع الأطر الطبية والأطر المساعدة لها.
عدم تعيين رئيس قطب الشؤون الطبية تبين أنه لم يتم تعيين أي طبيب على رأس هذا القطب، وذلك خالفا لمقتضيات المادة 17 من المرسوم رقم 656.06.2 الصادر في ( 13 أبريل 2007 )المتعلق بالتنظيم الاستشفائي التي نصت على تعيين رؤساء الأقطاب من طرف وزير الصحة باقتراح من المدير الجهوي للصحة. وهكذا أوكلت رئاسة هذا القطب لأحد الأطباء، فقط بمقتضى مذكرة مصلحة صادرة عن المندوبية الإقليمية لطنجة أصيلة بتاريخ 19 يناير 2011. وفي ظل هذه الوضعية أصبح من الصعب تنظيم هذا القطب للقيام بالمهام الموكلة إليه بمقتضى القانون
قصور في تنظيم استقبال المرضى وعائلاتهم: لا توجد خلية مكلفة بالاستقبال والإرشاد ثم التوجيه الا في مدخل المستشفى ولا على مستوى المصالح الطبية، حيث يتوجه المرضى ومرافقوهم مباشرة إلى مصالح العالج. الأمر الذي يحدث جوا من الازدحام والفوضى على مستوى المصالح ويفضي إلى إزعاج الطاقم الطبي والتمريضي مما يؤثر على جودة الخدمات المقدمة. كما أن ايواء المرافقين يطرح مشكال حقيقيا لدى بعض المصالح كطب وجراحة الأطفال التي تستدعي وجود الأمهات، حيث لا تتوفر هذه الوحدة على مرافق الاستقبال الضرورية لهؤلاء.
غياب دراسات حول رضى الزوار والنزلاء عن خدمات المستشفى: رغم إبداء العديد من الزوار والمرضى استياءهم، من خلال شكاوى شبه يومية إلى المصالح الإدارية حول جودة الخدمات المقدمة وسخطهم عن معاملة المعالجين وظروف التطبيب إلى غير ذلك من المشاكل، لوحظ غياب دراسات تعنى برضى الزوار والنزلاء عن خدمات المستشفى، إذ أن معظم الشكاوى في هذا المجال تعالج شفويا. نتيجة لذلك، تم التفكير سنة 2013 في إنشاء صندوق بريد إيداع هذه التظلمات وتم تعيين مسؤول عن معالجتها، إلا أنه تم التخلي عن هذه الوسيلة بدعوى قلة الشكاوى المكتوبة.
إدارة المستشفى

سجل المجلس نقص في الموارد البشرية وعدم ملاءمة ظروف العمل رغم الدور المهم الذي تضطلع به مصلحة الاستقبال والتوجيه، إلا أنها تفتقر إلى بناية الثقة تتضمن مكاتب عمل مناسبة لكل العاملين بها، إذ أن المكان المخصص لها ضيق وغير كاف مقارنة مع حجم المستشفى. كما لوحظ أن عدد العاملين بالمصلحة غير كاف، كما أن جزءا منهم ال يتوفر على مكاتب كما هو الحال بالنسبة للمساعدتين الاجتماعيتين العاملتين بالمصلحة. بالإضافة إلى ذلك، فإن المداومة الليلية محصورة في أربعة أشخاص وال يتناوب عليها جميع العاملين بالمصلحة. وقد لوحظ أن شباك هذه المصلحة لم يفتح خلال يوم كامل بدعوى استفادة كل العاملين إما من عطلة إدارية أو مرضية. كما تبين أن نفس الموظف الذي يسهر على تسيير مصلحة المستعجلات، يتكفل بمهام القبول وكذا تتبع الملفات وإعداد الفواتير واستخلاصها، مما يتنافى مع مبادئ الرقابة الداخلية التي تقتضي الفصل بين المهام المتنافية.
نقص ملحوظ في تحصيل مداخيل الاستشفاء اذ يمكن للمستشفى تحقيق مداخيل استشفاء سنوية قد تتجاوز16.6 مليون درهم، غير أن الإعفاءات والملفات العالقة تؤثر بشكل كبير على تحقيق هذه المداخيل، إذ لا تمثل الملفات المؤدى عنها سوى 3 بالمائة من مجموع المستحقات السنوية للمركز. بالإضافة الى ذلك، فإن حصة المستحقات المتعلقة بملفات القضايا العالقة مهمة وتمثل نسبة 21 بالمائة في المتوسط حيث تتجاوز قيمتها ثالثة ماليين درهم في المتوسط سنويا. ويرجع هذا الوضع إلى عدم توجيه تقارير عن هوية وحالات المرضى إلى مسؤولي المستشفى، فضال عن أن بعض المرضى يغادرون المستشفى بدون ترخيص من الإدارة
كما أن جزءا من الملفات لا توجه إلى الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي وتعاضدية القوات المسلحة الملكية بدعوى أنها سترفض تلقائيا إذا لم تنجز التقارير بشأنها، علما أن الملفات يجب أن ترسل في مدة زمنية ال تتجاوز 60 يوما من تاريخ المعاينة. وقد تبين أيضا أن الملفات المرسلة لمؤسسات الضمان الاجتماعي، لا تخضع الى تتبع الاسترداد المبالغ المتعلقة بها. من جانبها تشكل حصة الإعفاءات نسبة مهمة، حيث تبلغ في متوسط الدفع 3 بالمائة مقابل نسبة 65 بالمائة فيما يتعلق بالإعفاءات خارج نظام راميد. ويستفيد من هذه الإعفاءات الطاقم الطبي وأسرهم رغم توفرهم على تغطية صحية تكفل لهم الاستغناء عن هذه الإعفاءات، فضلا عن المعوزين استنادا إلى شهادة العوز أو بموافقة ٍرئيس قطب الاستقبال والتوجيه. ورغم اعتماد نظام المساعدة الطبية إلغاء الاعفاء لأجل العوز، ظلت حالات الإعفاء هذه تتفاقم لاسيما في الفترة الممتدة ما بين 2013-2015.
تدبير العلاجات والرعاية الطبية

المجلس سجل أن هناك ظروف غير ملائمة للتوليد واستقبال المواليد الجدد: لوحظ أن الطاقة الاستيعابية للاستقبال في مصلحة الوالدات لا تلبي الطلب المتزايد. وقد أدى هذا الوضع بالمسؤولين إلى تثبيت أسرة إضافية في الغرف وحتى في ممرات قسم الوالدة، وفي الكثير من الأحيان تتقاسم مريضتان نفس السرير عند الوالدة، بل إن منهن من تضطر للنوم على الأرض.
ارتفاع عدد النساء في طور الوالدة الموجهة من مستشفيات أخرى غالبا ما يستقبل قسم الوالدة عددا هائلا من النساء في طور الوالدة القادمات من مراكز صحية أخرى بالجهة، رغم أن الحالات قد تكون غير مستعصية، مما يؤثر سلبا على الطاقة الاستيعابية للمصلحة وكذا على جودة الخدمات المقدمة لهن.
عدم انتظامية الاستشارات بشأن الرضع حديثي الولادة رغم أن أوراق العمل المتعلقة بمشروع المؤسسة الاستشفائي أوصت بتعميم الاستشارات الطبية في مصلحة الوالدة منذ سنة 2008، فقد لوحظ أن وحدها الحالات المصنفة من طرف القابلات بالمستعصية كآلام لدى الجنين، وصعوبة في التنفس وتعفنات أو يرقان آفة فطرية، هي التي يشرف عليها الأطباء المختصون. ويبين الجدول التالي عدد المواليد الجدد الذين خضعوا للفحص من طرف طبيب مختص مقارنة مع عدد المواليد الأحياء.
ظروف غير ملائمة لرعاية الأطفال الخدج: لوحظ أن حالة الحاضنات لا تتماشى مع المعايير المعمول بها. فبالإضافة لترديها، فهي لا تخضع للتنظيف بالمواد المعقمة المناسبة، وتوكل مهمة تنظيفها بماء الجافيل فقط لعاملة نظافة، وذلك بشكل غير منتظم وعشوائي.
صعوبة الولوج إلى مصلحة المستعجلات بسبب تواجدها بالجزء الخلفي للمستشفى، حيث إن المسلك الوحيد المؤدي لها غالبا ما يكون مزدحما لأنه يشكل في نفس الوقت مدخلا ومخرجا لسيارات الإسعاف ولسيارات مرتادي المستشفى.
عدم استخلاص حقوق الدخول إلى المصلحة خلال فترة الحراسة: لوحظ أنه، خلال فترات الحراسة، لا تتم فوترة أو استخلاص واجبات التدخلات الطبية بمصلحة المستعجلات، وذلك نظرا لغياب المداومة الليلية بمصلحة الاستقبال والقبول التابعة لها. وقد أفضى هذا الوضع إلى تقديم جل الخدمات مجانا، بالإضافة إلى غياب آليات تمكن الأطباء أو العاملين بمصلحة الفحص بالأشعة والمختبر من مراقبة دفع الواجبات من طرف المرضى.
عدم فرز المرضى وغياب تتبع استهلاك الأدوية والأجهزة الطبية بالنظر إلى توفرها على مدخل واحد لجميع المرضى، ال تقوم مصلحة المستعجلات بعملية فرز للحالات الوافدة عليها، كما أن ترتيب القاعات لا يسهل تنقلات المرضى. فضال عن ذلك وفي سياق آخر، تبين أن هذه المصلحة تستهلك ما يقارب 28 بالمائة من الأجهزة الطبية و15 بالمائة من أدوية المستشفى، دون تتبع عن طريق دفتر لتسجيل الأدوية المستعملة في قاعة الحقن والجبس أو غير ذلك، حيث تكون هذه المستلزمات الطبية رهن إشارة الممرضين والأطباء دون أدنى مراقبة.
على مستوى المركب الجراحي

مكنت مراقبة قسم الجراحة من تسجيل نقائص تشوب هيكلة المركب الجراحي، اذ يفتقر المركب لمجموعة من المرافق الأساسية، من غرفة للحراسة وغرفة انتظار النقالة ومستودع خاص بالمواد المعقمة وحجرة للملابس وغرف الاستراحة المخصصة للطاقم الطبي. ومن جهة أخرى، تم تسجيل عدم مطابقة نظام التهوية للمعايير المعتمدة، مما قد يهدد سالمة العاملين بالمصلحة، خاصة مع تطاير مركب الهالوتان halothane’l الذي يظل عالقا بالمكان، إضافة للروائح الكريهة المترتبة عن خلل في عملية الصرف الصحي. كما لوحظ أن الغرف ال تخضع لعزل حراري وصوتي وأن إضاءتها غير ملائمة، ويتعلق الأمر بالخصوص بالقاعات رقم 1 و2 و4 و7 وقاعة الوالدة.
انعدام غرفة الاستيقاظ اذ تم تحويل غرفة اليقظة إلى وحدة للعناية المركزة. وكنتيجة لذلك، يتم إبقاء المريض في غرفة العمليات إلى حين انعاشه أو تركه في إحدى الممرات لإخلاء القاعة.
توقف العمل بالمركب الجراحي لفترات طويلة : اتسمت المدة الفاصلة بين 2008 و2014 بفترات عطالة المركب الجراحي، حيث سجلت توقفا كاملا على مدى أشهر يوليو وأغسطس وأحيانا شتنبر، وذلك بذريعة مصادفة هذه الفترات للعطل المدرسية والإجازات السنوية للموظفين. وبالتالي، لم تتم برمجة اية تدخلات جراحية خلال هذه الفترة، باستثناء بعض الحالات الطارئة التي تمت معالجتها. كما تبين أن توقفات خارج الفترة المذكورة تكون أحيانا موسمية وتشمل فترات مختلفة من السنة، قد تصل إلى ستة أشهر بالنسبة لبعض التخصصات.
مصلحة تصفية الدم ومختبر التحاليل الطبية

تبين من خلال مراقبة عمل هذه المصلحة وجود عطب أجهزة تصفية الدم بشكل مستمر ومتواتر غالبا ما تمر الأجهزة المخصصة لهذه العملية بفترات عطل طويلة، يضاف إليها تأخر في تدخل الجمعيات المعنية. وكنتيجة لذلك، تمر عمليات التصفية بصعوبات كبيرة تحول دون إسعاف الحالات المستعجلة.
خلل في معالجة المياه تتعرض القاعة المخصصة لمعالجة المياه لأعطاب متواترة منها: تسربات المياه واهتراء المضخة وغيرها، ومنها ما يحدث أثناء إجراء الحصة، مما يمكن أن يعرض المريض لمضاعفات خطيرة. ويعزى ذلك، من جهة، لعدم احترام القاعة للمعايير المعمول بها في هذا السياق، ومن جهة أخرى، لعدم توفر تقني مختص يسهر على الصيانة التقنية والفيز وكيميائية والميكرو بيولوجية للأجهزة التي يتم استخدامها.
تردي مستوى النظافة في قاعات التصفية: تقع قاعات التصفية في الطابق تحت الأرضي، وقد تم رصد تسرب مياه الصرف الصحي للطوابق العليا، والذي يصل لغرفة التصفية عبر السقف. هذه الوضعية قد تشكل خطرا على حياة المرضى، لا سيما أنهم يعانون ضعفا في القدرة الجسمانية، توجب توفر مجموعة من الشروط الأولية المتعلقة بالنظافة، التعقيم والراحة.
ويتسم تدبير مختبر التحاليل الطبية بمجموعة من النقائص، يمكن إجمالها في:
التوقف متكرر لخدمة التشريح المرضي، اذ شهدت هذه الخدمة توقفا إبان الفترة 2010 – 2013، عقب انتقال التقني المسؤول عنها الى مصلحة أخرى، بعدها استأنفت نشاطها، لكن بوثيرة أقل مما كان عليه الحال خلال سنة 2009، علما أن مستوى طلبات الاستفادة من هذه الخدمات سجل ارتفاعا ملحوظا مقارنة بالفترة السابقة. ورغم تعيين تقني آخر الاستئناف الخدمة انطلاقا من شهر ماي من سنة 2013، إلا أن تاريخ استئنافها الفعلي لم يتم إلا في 15 أبريل 2014. وقد عزى الطبيب المسؤول سبب هذا التوقف إلى نقص في اللوازم والمواد الكاشفة. كما تم تسجيل توقف آخر بين تاريخي 19 غشت 2014 و26 يونيو 2015، والذي يعود سببه، حسب نفس المصدر، إلى نقص في مادة البارافين والنوعية الرديئة الشمع الطبي للمجهر.
ظروف عمل غير ملائمة، اذ تبين أن الوسائل المتاحة للأطباء البيولوجيين لا تمكنهم من أداء مهامهم بشكل ناجع، إذ أن أربعة منهم يتقاسمون مكتبا واحدا ضيقا كما أن المجاهر المستعملة تعد قديمة وغير عملية. وقد أثار كل من الطبيب المسؤول والتقنية المكلفة بالخدمة المخاطر المحدقة الناتجة عن غياب فتحة للتهوية داخل المصلحة التي تنتج غازات سامة من قبيل الفرمول والاتانول كما يفتقر المختبر إلى حيز لتخزين كل من الكواشف والمواد الطبية المستهلكة إضافة لمساحات مخصصة لأرشفة الوثائق المتعلقة بالتحاليل والاختبارات قصد الرجوع إليها عند الاقتضاء.

اختلالات في تدبير صيدلية المستشفى

هيكلة غير ملائمة لصيدلية لا تحترم الشروط التي ينص عليها الإطار المعياري لصيدليات المستشفيات الصادر بتاريخ 26 يناير 2009، حيث أنها لا تؤمن ممرات كفيلة بتسريع إيصال وتوفير المنتوجات الصيدلية واستعمالها. أما فيما يخص شروط النظافة، فهي غير مرضية، حيث تفتقر هذه المصلحة إلى المرافق الصحية الأساسية كالمغاسل والمراحيض، وتنبعث داخلها روائح كريهة ناتجة عن تسربات في شبكة الصرف الصحي. كما تم تسجيل عدد من النقائص على مستوى المستودعين الخاصين بالصيدلية، من قبيل غياب مؤشرات عن طبيعة الأدوية وكمياتها وعدم الإشارة لتاريخ انتهاء مدة صالحيتها واكتظاظها، بالإضافة إلى وضعها قرب شبكة أنابيب الماء والصرف الصحي، حيث لوحظ وجود تسربات عبر السقف، كما لوحظ ضعف الإضاءة داخل المستودعين. هذا الوضع غير اللائق للصيدلية نتج عنه تخزين الأدوية في أماكن متفرقة من المستشفى كالقاعة المخصصة لغسيل والمطبخ، مما يجعلها عرضة للتلف ويجعل تتبع مسارها أمرا صعبا. وذلك راجع، حسب المسؤولين، الى غياب حيز كافي للتخزين.
عدم تسلم كميات مهمة من الأدوية والمستلزمات الطبية خلصت المراقبة إلى أن الطلبيات المقدمة خلال السنة المعنية بها أو حتى إبان السنة الموالية لها لم تستلم بالكامل، حيث لم يتجاوز معدل تلبية الطلبيات 83 في المائة في أفضل الحالات. وجدير بالذكر أنه خلال سنة 2015، لم تسلم طلبية 2014 وسلمت فقط 20 في المائة من طلبية 2013. وقد بلغت قيمة الباقي استلامه عند نهاية سنة 2015، ما يعادل 14.709.180,00 درهم
انتهاء صالحية أدوية بكميات مهمة: تم الوقوف على حالات كثيرة لفساد الأدوية بسبب انتهاء صالحيتها، حتى أضحى من الصعب تحديد كمياتها. وتعزى هذه الظاهرة لغياب آليات تنظيم مخزون الأدوية، وخاصة تلك التي تعنى بحفظها وتوضيبها
قصور في تتبع حالة المنشآت: تبين من خلال المراقبة أن مكان تثبيت الصهريج المخصص للأوكسجين غير ملائم، بحكم قربه من موقف السيارات الخاصة بالعاملين بالمشفى، فضال عن غياب حيز بين الحائط والصهريج وضعف تأمين المكان وغياب الوثائق المثبتة لمراقبة وتتبع المنشآت. كما سجل عدم اعتماد: تقارير موجزة عن سير المنشآت؛ تقارير تبين التدخلات المتعلقة بصيانة المعدات؛ عدم إجراء أي جرد مضاد للتعبئات بحضور الصيدلي
النظافة والسلامة والإطعام

أظهرت المراقبة في هذا المجال قصور في آليات التطهير والتعقيم سجل نقص في وسائل وتجهيزات التنظيف ولاسيما موزعات الصابون السائل، المحاليل الكحولية المطهرة ومناشف اليد ذات الاستعمال الوحيد، إضافة إلى القفازات التي ال تتوفر بشكل دائم، وكذا المواد الأولية من ماء أوكسيجين َ وممساحات ذات الاستعمال الوحيد ومغاسل على مستوى مراكز العلاجات والمركب الجراحي وغرف المرضى. لا يتم تطبيق تقنيات التعقيم المعتمدة بحذافيرها على مستوى جميع الوحدات الطبية. فمحلول البتادين bétadine هو المعقم الوحيد المستعمل في العلاجات، في ظل غياب الماء الأوكسيجيني والأثير والكحول. كما أن، غسل اليدين في غرفة العمليات لا يتلوه استعمال مواد التعقيم لانعدام هذه الأخيرة، كما أن أحواض غسل اليدين غير مطابقة للمعايير الصحية المعتمدة. كما أن تواجد منشأة التعقيم في الجهة الخلفية للمركب الجراحي وعدم خضوعها إشراف الصيدلية يعد مخالفا للمعايير المعتمدة والأنظمة المعمول بها. وقد تبين أيضا أن وسائل التعقيم بدورها غير كافية، إذ الا يتوفر المستشفى إلا على جهازين للتعقيم بالبخار المضغوط autoclaves لتأمين تعقيم الكمادات وكل المعدات والأدوات المستعملة في جميع مصالح المستشفى، مما يجعلهما يستغلان فوق طاقتهما وتنتج عنه أعطال متكررة.
عدم مراقبة كميات النفايات المعالجة اذ ينص البند 31 من دفتر الشروط الخاصة بصفقات تدبير نفايات المستشفيات لا سيما الصفقة رقم 04/2014 المبرمة بتاريخ 05/06/2014، على أهمية تسجيل المعطيات المتعلقة بوزن النفايات في سجلات خاصة، يتم توقيعها عند كل عملية وزن من طرف الأطراف المتعاقدة. لكن خلال الزيارة الميدانية لمركز تدبير نفايات المستشفى، أثار المسؤول عن الخدمة والمكلف من طرف الشركة المعنية بذلك الانتباه إلى تكفله بمفرده بتسلم ووزن النفايات في غياب ممثل مصلحة النظافة بالمستشفى، الذي يكتفي بالموافقة على الكميات المسجلة بوتيرة شهرية واعتمادها.
قصور في تتبع ومراقبة مغسلة المستشفى وفي هذا الصدد، وقف المجلس على ما يلي:
غياب آلية تمكن من ضبط قياس الملابس والأغطية المتسخة، الأمر الذي لا يمكن معه التأكد من مطابقة الكميات المعالجة لتلك المضمنة في كشوف الحسابات المتعلقة بها؛ غياب بطاقة تقنية تحدد الشروط التقنية لسير هذه الخدمة؛ الافتقار إلى سجل لتتبع نشاط هذا المرفق؛ عدم اعتماد اختبارات مكروبيولوجية مرتبطة بمهمة معالجة الملابس والأغطية المتسخة؛ قصور في معالجة الملابس المتسخة؛ قصور في صيانة معدات مرفق الغسل والتنظيف؛ حماية العاملين بالمرفق غير مؤمنة، وذلك خالفا لبنود دفتر التحملات